ماهنامه شماره 21 (ارديبهشت ماه 1396)

مقدمه

چالشهای روبه افزایش زنجیره ارزش، این فشار را بروی سازمانهای بهداشت و سلامت بهوجودآورده است تا فرصتهایی را برای بهبود کارایی عملیاتی و کاهش هزینه به همراه بهبود کیفیت مراقبت جستجو کنند. مدیریت‌زنجیره‌تامین در بهداشت و درمان به دلیل تأثیر بروی سلامت افراد و دسترسی به ذخایر پزشکی دقیق و کافی بر اساس نیاز بیمار، نسبت به سایر صنایع پیچیدهتر است. تعداد زیادی از تکنیک‌های مدیریت‌زنجیره‌تامین در سال‌های اخیر به‌کاررفته است اما موانع بر سر ادامه توسعه استفاده از آن‌ها همچنان وجود دارد. یکی از تکنیکهای مدیریتی برای رفع چالشهای موجود در زنجیره بهداشت و درمان، استفاده از راهکارها و راه‌حل‌هایی است که سیستم استاندارد جهانی (GS1) برای این حوزه به ارمغان آورده است.

در ادامه تحقیق به ترتیب در هر بخش موارد زیر مطرح میشود: در بخش دوم چالشهای کنونی بیمارستانها را مطرح کرده و زنجیره‌تامین بهداشت و درمان را و در بخش سوم تشریح میکنیم. در بخش چهارم ضمن اطلاعرسانی تجربههای موفق سایر بیمارستانها در به‌کارگیری استانداردهای GS1، نتایج استفاده از این راه‌حل‌ها را بررسی خواهیم کرد. بخش پنجم به جمعبندی و نتیجه‌گیری اختصاص‌یافته است.

1-چالشهایی که بیمارستانها با آن مواجه هستند

برخی از اقدامات صورت گرفته در سالهای اخیر بادید کاهش هزینههای زنجیره و بهبود سطح خدمت ارائهشده به مشتری صورت گرفته است. در این بخش با چالشهایی که بیمارستانها در مدیریت موجودی خود با آن روبرو هستند آشنا میشویم:

2-1- داروخانه و اتاق عمل:

موجودی بیمارستان مثل خیلی مسائل دیگر در زندگی از قانون 80/20 پیروی میکند. درواقع 80% ارزش موجودی تنها متعلق به 20% از محصولات حقیقی است و اغلب این اقلام باارزش چه دارایی باشند و چه از ذخایر جراحی پزشکی، محموله‌ها و یا داروها، به بخشهای اتاق عمل یا داروخانه وارد میشوند. بر همین اساس میبایست تلاش‌های مرتبط با موجودیها را برنامهریزی کرد. در حقیقت 80% زمان و انرژی خود را میبایست بروی سفارش دهی و سازمان‌دهی تجهیزات، ذخایر و محصولات دارویی موجود در این طبقه صرف کرد.

2-2- طول عمر محصولات:

زمانی که ماده مؤثره ثبت شود، هشت سال به طول می‌انجامد تا کالایی برای عرضه به بازار تولید شود. تکنولوژی جدید چرخه عمر محصول را کوتاه و فشار جدیدی روی کانالهای توزیع ایجاد میکند.

2-3- حاشیه سود:

باوجوداینکه تولیدات دارویی ارزش بالایی به ازای هر واحد دارند، حاشیه عملیاتی در بخش عمده‌فروشی کوچک است. یک دلیل آن این است که کنترل روی قیمت توسط بیمارستانها، خردهفروشان و تولیدکنندگان انجام میشود.

2-4- فقدان آموزش زنجیره‌تامین:

آگاهی از مفهوم مدیریت‌زنجیره‌تامین بهخصوص در بیمارستان پایین است؛ بنابراین مدیران بهدرستی مجهز نیستند تا بتوانند زنجیره پزشکی و دارویی را کنترل کنند.

2-5- پیشبینی:

برآورد دقیق تقاضای دارویی دشوار است. فقدان استاندارد نامگذاری برای محصولات بهداشت و درمانی و بهعلاوه ترجیحات پزشکان عدم قطعیت بیشتری در این زمینه ایجاد میکند.

2-6- سازمان و برچسبگذاری:

پیشنهاد میشود ذخایری که غالباً مورداستفاده قرار می‌گیرد در مکانهایی با دسترسیهای آسان قرار داده شوند. این کار به افزایش دقت در برچسبزنی قفسهها کمک کرده و این اطمینان را ایجاد میکند که موجودیهای جدید به انتهای قفسه منتقل شود تا کالاهای قدیمیتر زودتر استفاده شوند. این تغییرات اندک موجب میشود که کارمندان اقلام ضروری را سریعاً پیداکرده و از دورریزی اقلام به دلیل منقضی شدن تاریخ آن‌ها جلوگیری میشود. همچنین برای بیمارستانها مهم است که مکانهای متمرکزی که موجودی در آنجا ذخیره میشود، تعیین شود. اگر کارمندان مجبور به طی مسافتهای طولانی به جهت برداشتن اقلامی که مکرراً مورداستفاده قرار می‌گیرد، باشند، ممکن است مکانهای ذخیره‌سازی کوچک ایجاد کنند که سبب بینظمی در موجودی خواهد شد.

2-7- سرمایهگذاری در نرمافزارهای پیشرفته:

این‌یکی از آسانترین گامها در جهت بهبود مدیریت موجودی بیمارستان است که اغلب نادیده گرفته می‌شود. موجودی بیمارستانی نسبتاً پیچیده است. با سرمایهگذاری در مدیریت موجودی و نرمافزارهای ردیابی که میتواند نیازهای مخصوصی از دنیای کسب‌وکار را عهدهدار شود، میتوانید عالیترین خدمات را ارائه کنید. به‌عنوان‌مثال نرمافزار انتخابی باید قادر به شناسایی و کار با بیش از 150 بارکد موجود در بیمارستان باشد. همچنین مطمئن باشید که می‌تواند بین واحدهای صادرشده و مورداستفاده اندازه‌گیری تمایز قائل شود.

2-8- تلفیق دادههای ورودی:

یکی از مهم‌ترین جنبههای مدیریت درست موجودی بیمارستان تعیین دقیق واحدهای اندازهگیری است. داده‌های مرتبط با دستکشهای پزشکی منتشرشده توسط تأمین‌کننده، واحدهای استفادهشده واقعی اندازهگیری برای آن کالاست که نشان میدهد 1 جعبه سفارش و پخش‌شده است.

2-9- سایر

سایر مسائلی که بیمارستانها و واحدهای بهداشت و درمان با آن مواجه هستند، کمبود دارو و تجهیزات جراحی، مازاد ذخیره، ذخیرهسازی داروهایی که به مراقبت ویژه نیازمند هستند، مرتبسازی موجودی، تولید صورت‌حساب، ایجاد گزارش‌های فروش و موجودی، ردیابی تاریخ انقضای داروهای ذخیره‌شده است[1].

استانداردهای GS1 برای حل مشکلات و مسائلی که بیمارستانها با آن مواجه هستند، راهکارهای اساسی و کارآمدی ارائه کرده که در ادامه با آن آشنا میشویم.

مدیریت‌زنجیره‌تامین در صنعت بهداشت و درمان

بدون تردید قسمت تولید اثربخش‌ترین مرحله از درمان یک بیمار است که برای دست‌یابی به این هدف باید تمامی چرخه از مواد اولیه، تولید، محصول، توزیع و غیره تا بیمار، ره‌گیری و ردیابی شود. این عملیات به‌وسیله راهکارهای GS1 قابل سازماندهی و اجرا است. در این بخش تمامی مراحل زنجیره به‌صورت اختصار توضیح داده میشود. مراحل چرخه زنجیره‌تامین بهداشت و درمان به شرح زیر است:

3-1- تولید (Production)

همان‌طور که در شکل 1 نشان داده‌شده است، مواد اولیه زمانی که برای تولید یک محصول به کارخانه تولید وارد میشوند اطلاعات آن‌ها به‌وسیله شناسه تجاری کالا بنام (SSCC) شناسایی میگردد. شناسه جهانی هر کالا (GTIN) حاوی مشخصات اصلی محصول شامل کد شناسایی کالا، سری ساخت و تاریخ انقضا است و آن کالا را قابل‌ردیابی میسازد. این (GTIN) هنگام تولید یک محصول به آن  اختصاص داده میشود. این ردیابی در پایین‌ترین سطح قابل ره‌گیری است.

شکل 1: تولید

به هر سطح بسته‌بندی محصول یک (GTIN) تخصیص داده میشود؛ که در آن اطلاعات سری ساخت و تاریخ ثبت‌شده و قابل‌استخراج است. مرحله بعدی زنجیره‌تامین، اختصاص شماره لجستیکی (SSCC) است که شامل اطلاعات سفارشی و لجستیکی است که این اطلاعات، آن را در این مرحله قابل‌ردیابی می‌سازد.

آمادهسازی و انبارداری (Warehousing-Preparation)

در شکل 2 محصولات بعد از تولید به انبار رسیده و آماده ذخیره و انتقال میشوند. در طول دوره، ذخیرهسازی فیزیکی موجودی انجام میشود. پس از دریافت کالا، سفارش از مشتری محصولات گرفته میشود. شماره لجستیکی (SSCC) به آن اختصاص داده‌شده و آماده انتقال میگردد.

شکل 2: آمادهسازی، انبارداری و حمل

انتقال و جابجایی کالاها به‌صورت فیزیکی در انبار توسط (GTIN) انجام میشود. بعضی سفارش‌های به‌صورت الکترونیکی ارسال میگردند. هر واحد ثبت‌شده در این سیستم نیز یک شماره لجستیکی SSCC میگیرد. ردیابی محل فیزیکی SSCC ها توسط GLN مقدور خواهد بود. شماره شناسایی کالا و شماره بچ یا بهر محصول نیز بر روی بستهبندی آن ثبت‌شده و به آن SSCC مربوطه اختصاص داده‌شده است.

حمل (Shipping)

بستههای آماده‌شده توسط وسایل حمل‌ونقل از انبار خارج‌شده و به مقصد مشخص‌شده منتقل میشوند. زمانی که محموله موردنظر به مقصد میرسد توسط شماره لجستیکی (SSCC) قابل‌شناسایی است.

دریافت (Receiving)

شکل 3 گویای آن است که اطلاعات کالاها قبل از رسیدن آن به محل، دریافت میگردد. موقع که کالاهای ارسالی به مقصد رسید انبارش شده و موجودی بهروز میگردد.

شکل 3: حمل و دریافت

برای دریافت کالاها در انبار هر بار، برنامه‌ریزی میشود. این دریافت به‌وسیله شماره لجستیکی کالا(SSCC) کنترل میگردد و صورتحساب یا حواله ارسالی با محموله دریافت شده تطبیق داده میشود.

دریافت کالاها در مراکز بهداشتی درمانی (Healthcare delivery)

همان‌طور که در شکل 4 مشاهده میشود، در یک بیمارستان فرآیندهای داخلی خیلی زیادی برای مراقبت از بیماران وجود دارد به‌طور مثال ازجمله از این فرآیندها استریل کردن وسایل جراحی و مدیریت دفع و انتقال زباله‌های بیمارستانی و غیره است.

شکل 4: دریافت کالاها در مراکز بهداشتی درمانی

GS1   تمامی فرآیندهایی که قرار است به یک بیمار در بیمارستان اختصاص پیدا کند را پیش‌بینی کرده و تضمین میکند که کارها به‌صورت استاندارد و عملیاتی اجرایی گردد.

شناسه تجارت جهانی (GTIN) تمامی فرآیندهای داخلی را به‌صورت امن و بدون مشکل مدیریت میکند. فرایندهای داخلی با استفاده از دادههای مشابه، به‌عنوان‌مثال، شماره‌سریال یا تعداد دسته‌ای، به‌عنوان زمانی که کالا، تحویل داده‌شده، دریافت شده بررسی و قابلیت ردیابی به چرخه زنجیره‌تامین را میدهد.

بیماران و مراقبت ارائه‌شده به آن‌ها به‌طور مثال اعمال جراحی، انتقال خون، درمان با اشعه ایکس و غیره، با استفاده از یک تعداد رابطه سرویس جهانی که به‌عنوان  (GSRN) خوانده‌شده، در یک پایگاه داده شناسایی و ثبت‌شده است و در هر مرحله و حرکت بیمار، در طول مدت اقامت در بیمارستان انجام میشود؛ بنابراین GSRN به ایمنی و قابلیت ردیابی  بیمار کمک کرده و عملیات و داروها و حتی نفراتی که با آن‌ها در تماس بوده را نیز مشخص میکند.

فرآیندهای شرح داده‌شده به لحاظ حساسیت در رتبه اول این چرخه می‌باشند ولی فرآیندهای دیگری نیز وجود دارد که برای این موضوع پیش‌بینی‌شده و اجرایی میگردند.

تحقیقات زیادی بروی اجزا زنجیره‌تامین بهداشت و درمان انجام‌شده است. در بخش بعدی به برخی از مسائل موجود در این زنجیره اشاره میشود.

مطالعه موردی

در این بخش به تشریح سیستمهای مدیریت موجودی که با کمک استانداردهای GS1 در بیمارستانهای کلمبیا، پرتغال و انگلستان پیاده‌سازی شدهاند میپردازیم.

مطالعه موردی در بیمارستان کلمبیا

بیمارستان والدللیلی مدیریت خودکار موجودی خود را با کمک استاندارهای GS1 بهمنظور تحقق 5 rights (بیمار درست، داروی درست، دوز درست، در مسیر درست و در زمان درست) پزشکی ایجاد کرده است. شناسایی منحصربهفرد، مدیریت داروهای تک‌دوز و تمامی ابزارهای پزشکی از دست آورده‌ای این استاندارد برای تحقق 5 rights است.

بیمارستان والدللیلی به دنبال بهبود سطوح ایمنی بیمار از طریق بهینهسازی فرآیندهای اداری زنجیره‌تامین است. از سال 2001 این بیمارستان سیستم کیفیت ISO را پیادهسازی کرده بود. در سال 2011 سیستم برنامهریزی منابع سازمانی (ERP) برای یکپارچهسازی مراقبتهای پزشکی بیمارستانی و فرآیندها معرفی شد. باوجوداین پیشرفتها، این بیمارستان همچنان، از فرآیندهای دستی استفاده میکند که احتمال بروز خطا در آن زیاد است. در حقیقت 43% خطاها مستقیماً به مسائل مدیریت موجودی که عمده مسائل آن مربوط به تاریخ انقضا محصولات است، مرتبط است. شکل 5 میزان مسائل موجودی این بیمارستان را نشان میدهد.

شکل 5: دلایل انقباض موجودی در بیمارستان ول دل لی لی

4-1-1- شناسایی منحصربهفرد در سطح داروهای تک‌دوز

برای کاهش خطاها، این بیمارستان تصمیم گرفت، فرآیندهای مدیریت موجودی خود را برای داروها و تجهیزات پزشکی خودکار کند. با کمک GTIN، شماره بهر و تاریخ انقضا که بروی بارکدهای دیتا ماتریس GS1 انکد میشود، شناسایی منحصربهفرد هریک از داروها و تجهیزات پزشکی در طول حرکت آنها در زنجیره ارزش از زمان دریافت از انبار بیمارستان تا مصرف توسط مشتری قابل‌پیگیری است.

برای تأمین‌کنندگان، بارکدهای GS1 برای 60 نوع دارو در سطح تک‌دوز اجرا کرده است. برای کالاهای شناسایی نشده و بارکد شده توسط تأمین‌کننده، بیمارستان این داروها را در سطح تک‌دوز با بارکدهای GS1 مجدداً لیبل گذاری کرده تا از تحقق 5 RIGHTS اطمینان حاصل کند. اقدامات انجامشده دیگر شامل اتخاذ بهترین تجربه‌های لجستیکی و کسب زیرساختهای IT برای پشتیبانی از فرآیندهای جمعآوری اطلاعات است. درس‌های فراگرفته در طول پیادهسازی فرآیند شامل توسعه فرآیند مدیریت تغییر و حصول اطمینان و رضایت از کارکرد اسکنرهای دستی است.

با استانداردهای GS1 ردیابی در این بیمارستان ممکن شده است که این امکان را برای بیمارستان ایجاد میکند تا کارایی فرآیندها را بهبود داده و مزیت رقابتی او را در فراهمسازی خدمات بهداشت و درمان افزایش دهد. شکل 6 حوزه پروژه این بیمارستان را نشان میدهد

4-1-2- مزایای بهکارگیری استانداردهای GS1

50 تا 75 درصد کاهش در موجودی قطعی، 15 تا 30 درصد کاهش در سطوح موجودی، فرآیند مؤثر فراخوانی، فرآیند آسان و سریع درروند موجودی فیزیکی از مزایای اعمال استاندارد جهانی در بیمارستان والدللیلی است .

شکل 6: حوزه پروژه در بیمارستان وال دی لی لی

مطالعه موردی در بیمارستانی در پرتغال

مرکز بیمارستان لیسبون شمالی به دنبال بهینهسازی فرآیندهای لجستیکی خود و ارتباط آسانتر با نیازمندی‌های آژانس دولتی پرتغال در زمینه دارو و محصولات بهداشتی است. در گام اول دپارتمان لجستیک،

تأمین‌کنندگان و کیفیت بارکدهای پرینت شده بروی تجهیزات پزشکی و سایر محصولات را ارزیابی کرد.

بر اساس این نتایج مرکز بیمارستان لیسبون شمالی در حال تغییر عملیات است و ارتباط نزدیکی با تأمین‌کنندگان در استفاده از استانداردهای GS1 که قادر به شناسایی منحصربهفرد کالاهای ورودی هستند، دارد.

مرکز بیمارستان لیسبون ساختار پروژه خود را برای دستیابی به کاربرد بارکدها و حمایت از تأمین‌کنندگان در اتخاذ بارکدهای GS1 برنامهریزی کرد.

4-2-1- شناسایی منحصربهفرد هر کالا

برنامه مطالعاتی این مرکز در اجرای استاندارد ازاین‌قرار است:

فاز اول: بررسی اطلاعات

در فاز اول جلسات برنامهریزی و محصولات برای تحلیل و بررسی انتخاب میشود. همچنین ارزیابی اطلاعات کدهای کالاهای انتخاب‌شده و تائید تکنیکی بارکدها در این گام انجام میشود.

فاز دوم: تحلیل و پردازش داده

در این گام ساختار دادهها برای تحلیل مشخص‌شده و پردازش و تحلیل دادهها انجام میشود. آمادهسازی گزارش‌های تحلیلی برای هر کالا و طرحهای درمانی غیر منطبق بهبود داده میشود.

فاز سوم: ارائه و صحهگذاری نتایج

انجام نشستها برای اعتبارسنجی نتایج مطالعات انجام‌شده با GS1 و تعریف استراتژی رویکرد برای تأمین‌کنندگان از مراحل گام سوم است.

فاز چهارم: رویکرد تأمین‌کننده

انجام 2 جلسه شفافسازی برای ارائه نتایج موردمطالعه و آگاهی از مزایای استفاده از سیستم استانداردهای GS1 و اجرای یک کارگاه عملی برای روشن شدن جزئیات ضروری برای برنامه‌نویسی بی‌عیب و نقص از گامهای این مرحله است.

فاز پنجم: اجرای پیشنهاد‌ها

توسعه و نظارت بر تأمین‌کنندگان در اصلاح عدم انطباقها در گام پنجم اجرا میشود.

یک GTIN منحصربهفرد میتواند برای شناسایی هر قلم با شماره بهر یا دسته و تاریخ انقضا بروی بستهبندی و بارکد کارتنها استفاده شود. سپس در نقطه پذیرش در انبار بیمارستان لیسبون اسکن شود. اطلاعات کالا که در بارکد ضبط‌شده است میتواند برای شناسایی هر قلم، از زمان حرکت از محل ذخیره انبار به سایر مکانهای ذخیره و نهایتاً تا کنار بیمار، استفاده شود.

4-2-2- مزایای بهکارگیری استانداردهای GS1

خودکارسازی فرآیند دریافت کالا مزایای قابل‌توجهی از قبیل صرفهجویی در زمان، بهبود بهرهوری، افزایش اطلاعات موجود در مورد آن کالا و کاهش موجودی برای بیمارستان به همراه داشته است. 60 درصد زمان کمتر در فرآیندهای پذیرش با ضبط لحظهای دادهها از طریق بارکدهای GS1 به طول میانجامد. صرفهجویی به میزان 49 روز در سال برای پرسنل انبار پیش‌بینی‌شده است که آنها میتوانند برای سایر کارهای استراتژیک از این زمان استفاده کنند. همچنین با استفاده از بارکدهای GS1، سطوح موجودی تقریباً 20 درصد کاهش پیداکرده است

مطالعه موردی در بیمارستانی در انگلستان

بیمارستان دانشگاه کمبریج برای ردیابی تجهیزات پزشکی متحرک خود با مشکل روبرو بود و زمان زیادی برای استقرار دستی آنها صرف میکرد درحالی‌که بروی وظیفه اصلی خود متمرکز نمیشدند و بدتر از آن زمانی برای مراقبت از بیمار نداشتند. بهعلاوه موجودی مازاد که برای تأمین نیازهای بیمارستان نگهداشته میشد، هزینهبر بود. این بیمارستان استانداردهای GS1 را برای شناسایی منحصربهفرد هریک از تجهیزات با کمک تکنولوژی EPC/RFID برای ردیابی آنها اجرا کرده است. هم‌اکنون تجهیزات میتوانند به‌راحتی و به‌سرعت مستقرشده و کاربری آنها افزایش‌یافته، موجود بودن و مراقبت از بیمار بهبود پیدا کند. همچنین صرفهجویی در هزینهها را نیز به دنبال خواهد داشت.

اعضای تیم دریافتند فرآیند ردیابی تجهیزات پزشکی متحرک با استفاده از تکنولوژی EPC/RFID میبایست خودکار شود. به‌منظور اعمال استانداردهای GS1 تصمیم گرفتند تا تمامی 40،000 دارایی پزشکی را مجدداً با کمک GIAI لیبل گذاری و شناسایی کنند. لیبلها شامل GIAI تجهیزات بروی هردوی بارکدهای دیتا ماتریس او همچنین تگهای EPC/RFID است. سپس با حرکت در بیمارستان و استفاده از ترولی مخصوص طراحی‌شده که به ریدرهای قوی RFID متصل شده است، تجهیزات را جستجو و بخشها را حسابرسی میکنند. با برد بیشتر از یازده متر، این ترولیها بهصورت خودکار تاریخ، زمان و مکان هر تجهیزی که دارای تگ است و در محدوده برد ریدرها قرار دارد را ثبت میکند. این قابلیت بیمارستان را قادر میسازد تا مکان داراییها را سریعاً ثبت نماید. یک اپلیکیشن مبتنی بر شبکه به کاربران مثل پرستاران اجازه میدهد تا جستجوی مکان را برای شناسایی آخرین مکان ثبت‌شده وسیله ارائه کنند.

نتیجه گیری

مدیریت موجودی و استانداردهای GS1 مواد موردنیاز برای تسریع تغییرات هستند و بیمارستانها را قادر می‌سازند تا با بودجه در دسترس بهگونهای هوشمندانه عمل کنند و به یک طبقه جهانی تبدیل شوند. فنّاوری‌های نوآورانه در قلب این تغییرات جای دارد. این استانداردها مسئولیتهای روزانه بیمارستان را تحت تأثیر قرار داده و بهبود میبخشد. در این پژوهش ضمن معرفی راهکارهای GS1 در زنجیره تأمین بهداشت و درمان سه تجربه موفق در کلمبیا، پرتغال و انگلستان مطرح شد. نتایج گویای این حقیقت است که GS1   تمامی فرآیندهایی که قرار است به یک بیمار در بیمارستان اختصاص پیدا کند را پیش‌بینی کرده و تضمین میکند که کارها به‌صورت استاندارد و عملیاتی اجرایی گردد. افزایش کارایی و صرفه‌جویی در زمان و هزینه موجب بهبود کیفیت خدمات مراقبتی بیمار خواهد شد.